Formulaire de diagnostic de votre peau

Nom et prénom

Adresse e-mail

Je suis Je suis Une femme Un homme

Mon âge Mon âge15 - 20 ans21 - 25 ans26 - 30 ans31 - 35 ans36 -45 ans+ 45 ans

J'utilise J'utilise Des soins naturels et bio Des soins issus de la cosmétique conventionnelle Les deux

Je vis Je vis En ville À la campagne Bord de mer Montagne

Votre peau est-elle sujette à des rougeurs ? Votre peau est-elle sujette à des rougeurs ? Oui Parfois Non

Je suis Je suis Enceinte En allaitement Intolérant(e) aux huiles essentilles Je ne suis pas concernée

Je bois de l'alcool Je bois de l'alcool Oui Parfois Non

Je fume Je fume Oui Parfois Non

Avez-vous des brillances sur la zone T ? Avez-vous des brillances sur la zone T ? Oui Parfois Non

Est-ce que votre peau tiraille ? Est-ce que votre peau tiraille ? Oui Parfois Non

Avez-vous des boutons ou microkystes ? Avez-vous des boutons ou microkystes ? Oui Parfois Non

Quelle est votre principale préoccupation ? Quelle est votre principale préoccupation ? L’éclat de ma peau Mes imperfections Acné Mon excès de sébum Mes pores dilatés Mes taches pigmentaires Mes rougeurs et la sensibilité de ma peau Mes rides et le tonus de ma peau

Quelle est votre principale préoccupation au niveau du contour de l’œil ? Quelle est votre principale préoccupation au niveau du contour de l’œil ? Cernes Poches Premières rides Rides et ridules Sensibilité et déshydratation

Quels soins avez-vous l’habitude d’utiliser ? Quels soins avez-vous l’habitude d’utiliser ? Serum de jour Crème de jour Soin de nuit (huile, serum, crème etc..) Soin du regard Nettoyant (savon, gel ou autres) Eau florale/eau micellaire